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重大「傷病」VS.重大「疾病」 發佈日期： 2008.12.12

案情：

某人於民國88年4月30日，向國泰人壽保險股份有限公司（以下簡稱國泰人壽）購買含有重大疾病之終身保險主約，並附加住院醫療險、平安保險及保險費豁免附約。

至97年4月起，某人歷經婦產科醫院、地區教學醫院、署立醫院等專業醫師診斷，確定左乳罹患惡性腫瘤，必須及早施行「乳房根除術」，隨即於4月 24日進行手術，並於4月29日取得診斷書向中央健保局申請「重大傷病卡」，且獲得審核通過，並於5月9日檢具醫院診斷書及病理報告，向國泰人壽申請重大疾病保險金、住院保險金及保險費豁免附約等三項理賠。

詎料至5月27日，保險業務員告知某人所罹乳癌不為國泰人壽所認定之重大疾病，故僅獲得住院醫療保險之理賠。然按醫院所開立之診斷書已明白記載為「女性乳房惡性腫瘤」，符合重大疾病之申請。故某人於6月3日以電話向消基會諮詢，6月4日去電國泰人壽反映。至6月7日保險業務員來電告知：若公司方面想追查到底，會派人前往健保局抗議，主張某人係罹患原位癌、應撤銷某人之「重大傷病卡」，要求某人放棄申請重大疾病理賠等威脅話語。故某人請消基會協助、爭取應有之權益。

消基會處理：

消基會於接獲消費者存證信函後，6月9日消費者來電告知國泰人壽不予理賠，消基會乃建議消費者，應補交記載有癌症國際分類碼之診斷書或病理報告予國泰人壽，以釐清癌症種類。6月10日消費者補齊資料給國泰人壽，並於6月12日來電通知消基會已獲得國泰人壽理賠，本案圓滿解決。

消基會說明及建議：

一、「重大傷病」不等同於「重大疾病」及「特定傷病」：重大傷病係全民健康保險重大傷病範圍，符合該範圍之疾病，給予核發一定期限或永久性之重大傷病卡，可享有免部分負擔及各項社會福利措施之申請。然壽險公司所販售保險之「重大疾病」、「特定傷病」定義則不同，於保單條款記載十分詳盡，且有相關認定及理賠標準。

而所謂的「重大疾病」，通常包含有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、癌症、慢性腎衰竭、癱瘓及重大器官移植（心、肺、肝、胰、腎及骨髓移植）等，因此消費者在申請理賠時，務必注意相關文件是否符合，例如：原位癌不在重大疾病定義中，本案癌症申請係因診斷書並未註明國際分類碼而產生之認知差距。相同的，在壽險公司「特定傷病」的範圍裡也不盡相同，項目高達12～15種，各項疾病都有其認定標準且記載於條款中，例如：紅斑性狼瘡即是屬於「重大傷病」及壽險公司所稱之「特定傷病」，但不是「重大疾病」，若消費者有疑問時，應以保單條款請教專業服務人員或醫師。

二、豁免保費範圍也要注意：常見的豁免保費有幾種型態，如果一不小心可能損及未來後續治療的理賠權益。本案主約為終身壽險內含重大疾病及重大疾病豁免保費，因此僅主約免繳保費，附約並不在本次事故豁免條件中，原因是其附加之豁免保費附約，是因意外造成2～3級殘廢或疾病、意外造成喪失一切工作能力才能豁免未到期保費，因此本次癌症對其他附約並未符合豁免條款，若未繼續繳交附約保費，附約將會停止效力，對已經罹病的消費者將會是一大損失。

三、中央健康保險局核發之「重大傷病卡」，係依照醫師診斷病情審核，不受無關該業務之壽險公司影響，該業務員對客戶之行為，依照事實情節輕重，已經違反壽險公會依據「保險業務員管理規則」第十九條：實施業務員違反管理規則行為樣態統一懲處標準第18款之9，有事實證明服務態度惡劣，以粗俗或惡劣言詞與客戶對談，影響客戶對公司或合作夥伴的認同，應予以停止招攬六個月，或18款之10，對客戶有恐嚇、威脅之言語或行動，或有肢體上暴行，經查證屬實，應予以停止招攬一年。因此消費者對於不肖業務員，應即向業者反映，以提升業務員之管理與服務品質。